(VOLTAREN®)
Склад:
діюча речовина: диклофенак натрію;
3 мл розчину містять 75 мг диклофенаку натрію (25 мг/мл);
допоміжні речовини: маніт (Е 421) натрію метабісульфіт (E 223) спирт бензиловий пропіленгліколь вода для ін’єкцій натрію гідроксид.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий розчин від безбарвного до слабко жовтого кольору.
Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти та споріднені сполуки. Код АТХ M01A B05.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Вольтарен® – нестероїдний препарат з вираженими знеболювальними/протизапальними властивостями. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази). Диклофенак натрію in vitro в концентраціях еквівалентних тим які були досягнуті у людини не пригнічує біосинтез протеогліканів у хрящовій тканині. Якщо препарат застосовують одночасно з опіоїдами для зняття післяопераційного болю Вольтарен® суттєво зменшує потребу в опіоїдах.
Фармакокінетика.
Абсорбція.
Після введення 75 мг диклофенаку шляхом внутрішньом’язової ін’єкції абсорбція починається негайно а середня максимальна концентрація у плазмі що становить приблизно 2 558±0 968 мкг/мл (2 5 мкг/мл ≡ 8 мікромоль/л) досягається приблизно через 20 хв. Об’єм абсорбції лінійно пропорційний величині дози.
У разі якщо 75 мг диклофенаку вводять шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 2 годин середня максимальна концентрація у плазмі становить приблизно 1 875±0 436 мкг/мл (1 9 мкг/мл ≡ 5 9 мікромоль/л). Більш короткий час інфузії призводить до вищої максимальної концентрації у плазмі тоді як триваліші інфузії призводять до плато концентрації пропорційної до показника інфузії після 3-4 годин. На відміну від відповідних результатів перорального застосування у разі застосування препарату у вигляді супозиторіїв або внутрішньом’язового введення концентрація у плазмі крові швидко знижується одразу після досягнення максимальних рівнів.
Біодоступність.
Площа під кривою концентрації (AUC) після внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення приблизно удвічі більша ніж після перорального або ректального введення тому що цей шлях дає змогу уникнути метаболізму першого проходження через печінку.
Розподіл.
99 7 % диклофенаку зв’язується з протеїнами головним чином з альбуміном (99 4 %).
Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини де максимальна концентрація встановлюється через 2-4 год після досягнення пікового значення у плазмі крові. Очікуваний період напіввиведення з синовіальної рідини становить від 3 до 6 годин. Через дві години після досягнення рівня пікового значення у плазмі крові концентрація диклофенаку у синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі крові і залишається вищою протягом періоду до 12 годин.
Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки яка годувала груддю. Передбачувана кількість препарату що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком еквівалентна 0 03 мг/кг/добу.
Метаболізм.
Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів більшість з яких перетворюється у кон’югати глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними однак їхня дія виражена значно менше ніж для диклофенаку.
Виведення.
Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі становить 263±56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний період напіввиведення у плазмі становить 1-2 години. Чотири метаболіти включаючи два активних також мають короткий період напіввиведення з плазми – 1-3 години. Приблизно 60 % введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. Менш ніж 1 % виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч з фекаліями.
Спеціальні групи пацієнтів.
Літні пацієнти. Ніякої різниці залежно від віку хворого в абсорбції метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося окрім того що у п’яти пацієнтів літнього віку 15-хвилинна внутрішньовенна інфузія призвела до вищої на 50 % концентрації у плазмі ніж це спостерігалося у молодих здорових добровольців.
Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів із порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. За умов кліренсу креатініну менше ніж 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів у плазмі крові приблизно у 4 рази вищі ніж у здорових добровольців.
Однак метаболіти остаточно виводяться із жовчю.
Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів із хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж як і у пацієнтів без захворювання печінки.
Клінічні характеристики.
Показання.
Препарат при внутрішньом’язовому введенні призначений для лікування:
• запальних та дегенеративних форм ревматизму ревматоїдного артриту анкілозуючого спондиліту остеоартриту спондилоартриту вертебрального больового синдрому несуглобового ревматизму;
• гострих нападів подагри;
• ниркової та біліарної колік;
• болю та набряку після травм і операцій;
• тяжких нападів мігрені.
Препарат при введенні у вигляді внутрішньовенних інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.
Протипоказання.
• Відома гіперчутливість до діючої речовини натрію метабісульфіту або до будь-яких інших компонентів препарату;
• Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі пов’язана з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ);
• Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі);
• III триместр вагітності;
• Як і інші НПЗЗ диклофенак також протипоказаний пацієнтам у яких застосування ібупрофену ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних препаратів провокує напади бронхіальної астми ангіоневротичного набряку кропив’янки або гострого риніту;
• Запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт);
• Печінкова недостатність;
• Ниркова недостатність;
• Застійна серцева недостатність (NYHA II –IV);
• Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч незгортання крові порушень гемостазу гемопоетичних порушень чи цереброваскулярних кровотеч;
• Лікування періопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу);
• Ішемічна хвороба серця у пацієнтів які мають стенокардію перенесений інфаркт міокарда;
• Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак;
• Захворювання периферичних артерій.
У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.
Тільки щодо внутрішньовенного застосування.
• Одночасне застосування НПЗЗ або антикоагулянту (в тому числі низьких доз гепарину).
• Наявність в анамнезі геморагічного діатезу підтверджена або підозрювана цереброваскулярна кровотеча в анамнезі.
• Операції пов’язані з високим ризиком кровотечі.
• Бронхіальна астма в анамнезі.
• Помірне або тяжке порушення ниркової функції (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л).
• Гіповолемія або зневоднення з будь-якої причини.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Нижче наведено взаємодії що спостерігалися під час застосування препарату Вольтарен® розчину для ін’єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку.
Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів літію у сироватці.
Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.
Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад бета-блокаторами інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)) може призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином подібну комбінацію застосовують із застереженням а пацієнти особливо хворі літнього віку повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію рекомендується також моніторинг функції нирок після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ з огляду на збільшення ризику нефротоксичності.
Препарати що як відомо спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками циклоспорином такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівнів калію у сироватці крові тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити більш часто.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити застережних заходів оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно.
Тому для впевненості що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні рекомендовано ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Інші НПЗЗ включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 та кортикостероїди. Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє введення системних НПЗЗ та СІЗЗС може підвищити ризик кровотечі у травному тракті.
Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали що диклофенак можна застосовувати разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного так і гіперглікемічного впливу що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози у крові що є застережним заходом під час супутньої терапії.
Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗЗ включаючи диклофенак менше ніж за 24 години до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними оскільки може зростати концентрація метотрексату в крові і збільшуватися токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності коли метотрексат і НПЗЗ включаючи диклофенак застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.
Циклоспорин. Диклофенак як і інші НПЗЗ може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв’язку з цим його слід застосовувати в нижчих дозах ніж для хворих які циклоспорин не отримують.
Такролімус. При застосуванні НПЗЗ з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗЗ та інгібітору кальциневрину.
Антибактеріальні хіноліни. Існують окремі дані щодо судом які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з наявністю так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолонів пацієнтам які вже отримують НПЗЗ.
Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.
Колестипол та холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином рекомендується призначати диклофенак принаймні за одну годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність знизити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.
Потужні інгібітори CYP2C9. Обережність рекомендується при спільному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом) що може призвести до значного збільшення максимальної концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.
Особливості застосування.
- Загальні
Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування препарату Вольтарен® із системними НПЗЗ включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Слід бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема для пацієнтів літнього віку зі слабким здоров’ям та для хворих із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.
Як і інші НПЗЗ Вольтарен® завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Метабісульфіт натрію у розчині для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості та до бронхоспазму.
- Вплив на травну систему
При застосуванні всіх НПЗЗ включаючи диклофенак були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю мелена) утворення виразки або перфорації які можуть бути летальними і спостерігатися у будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами так і без них а також при наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів які отримують диклофенак спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки застосування препарату необхідно припинити.
Як і при застосуванні всіх НПЗЗ включаючи диклофенак необхідним є ретельне медичне спостереження; особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами що свідчать про порушення з боку шлунково-кишкового тракту або з наявністю виразки шлунка або кишечнику кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч утворення виразок або перфорацій вищий при збільшенні дози НПЗЗ включаючи диклофенак а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗЗ особливо таких як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації та у пацієнтів літнього віку лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів а також хворих які потребують супутнього застосування лікарських засобів що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів які ймовірно підвищують ризик небажаної дії на травну систему слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі особливо літнього віку повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в травному тракті). Застереження також потрібні для хворих які отримують супутні препарати що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі такі як системні кортикостероїди антикоагулянти (наприклад варфарин) антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.
- Вплив на печінку
Потрібен ретельний медичний нагляд якщо Вольтарен® призначають пацієнтам з ураженою функцією печінки оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ включаючи диклофенак рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Вольтарен® як застережний захід призначають регулярний нагляд за функціями печінки.
Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія висипання) застосування препарату Вольтарен® слід припинити.
Перебіг захворювань таких як гепатити може проходити без продромальних симптомів.
Застереження необхідні у разі якщо Вольтарен® застосовують пацієнтам з печінковою порфірією через імовірність провокації нападу.
- Вплив на нирки
Оскільки при лікуванні НПЗЗ включаючи диклофенак повідомлялося про затримку рідини та набряк особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок артеріальною гіпертензією в анамнезі хворим літнього віку хворим які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами що суттєво впливають на ниркову функцію та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану який передував лікуванню.
- Вплив на шкіру
У зв’язку із застосуванням НПЗЗ в тому числі препарату Вольтарен® дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними) включаючи ексфоліативний дерматит синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Очевидно найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії в більшості випадків – протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Вольтарен® необхідно припинити при першій появі шкірних висипань уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
- Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини
У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
- Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти
Призначати диклофенак пацієнтам із значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад артеріальна гіпертонія гіперліпідемія цукровий діабет куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати із збільшенням дози та тривалості лікування його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати пацієнтам віком від 65 років.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗЗ включаючи диклофенак були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать що застосування диклофенаку особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу може бути пов’язане із незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією застійною серцевою недостатністю стійкою ішемічною хворобою серця захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано за необхідністю застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику-користі тільки в дозуванні не більше 100 мг на добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад артеріальною гіпертензією гіперліпідемією цукровим діабетом та палінням).
Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних випадків (біль у грудях задишка слабкість порушення мови) яке може відбутися у будь який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.
- Вплив на гематологічні показники
При тривалому застосуванні препарату як і інших НПЗЗ рекомендується моніторинг аналізу крові.
Як і інші НПЗЗ Вольтарен® може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно наглядати за хворими з порушеннями гемостазу геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
- Астма в анамнезі
У хворих на бронхіальну астму сезонний алергічний риніт пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи) хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними подібними до ринітів симптомами) частіше ніж у інших виникають реакції на НПЗЗ схожі на загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма) набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини що проявляється шкірними реакціями свербежем або кропив’янкою.
Як і інші препарати що пригнічують активність простагландинсинтетази диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів які страждають на бронхіальну астму або у пацієнтів з бронхіальною астмою в анамнезі.
- Фертильність у жінок
Застосування препарату Вольтарен® може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам які прагнуть завагітніти. Стосовно жінок які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять обстеження з приводу безпліддя слід розглянути питання про відміну препарату Вольтарен®.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність
У І і ІІ триместрах вагітності препарат Вольтарен® можна призначати лише у разі коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода лише в мінімальній ефективній дозі тривалість лікування повинна бути настільки короткою наскільки це можливо. Як і інші НПЗЗ препарат протипоказаний в останньому триместрі вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад збільшився з менш ніж 1 % до приблизно 1 5 %.
Не виключено що ризик збільшується зі збільшенням дози і тривалості лікування. Було показано що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.
Крім того у тварин які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо Вольтарен® застосовують жінкам які прагнуть завагітніти або у першому триместрі вагітності доза препарату повинна бути якомога нижчою а тривалість лікування – якомога коротшою.
Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:
- серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
- порушення функцій нирок що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.
На матір і новонародженого а також наприкінці вагітності:
- можливі подовження часу кровотечі антиагрегантний ефект який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
- гальмування скорочень матки що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже Вольтарен® протипоказаний під час третього триместру вагітності.
Період годування груддю
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби диклофенак проникає у грудне молоко у невеликій кількості. Таким чином щоб уникнути небажаного впливу на немовля Вольтарен® не слід застосовувати під час годування груддю.
Фертильність
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби Вольтарен® може вплинути на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам які планують завагітніти. Жінки які мають ускладнення із заплідненням або ті хто проходив обстеження внаслідок інфертильності повинні припинити застосування препарату Вольтарен®.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Пацієнти у яких під час лікування препаратом Вольтарен® спостерігаються порушення зору запаморочення вертиго сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи повинні утримуватися від керування автотранспортом та роботи з іншими механізмами.
Спосіб застосування та дози.
Препарат слід застосовувати у найменших ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта.
Дорослі
Препарат Вольтарен® розчин для ін’єкцій не застосовують більше ніж 2 дні. У разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторіями Вольтарен®.
Внутрішньом’язова ін’єкція
З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці внутрішньом’язової ін’єкції потрібно дотримуватись таких правил.
Доза зазвичай становить 75 мг (одна ампула) на добу яку вводять шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза. У тяжких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна збільшити до двох ін’єкцій по 75 мг між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін’єкції в кожну сідницю). Як альтернативу 75 мг розчину для ін’єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату Вольтарен® (наприклад таблетками або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг діклофенаку натрію.
В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням однієї ампули 75 мг дозу вводять при можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той же самий день (за необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у перший день.
Немає доступних даних щодо застосування препарату Вольтарен® для лікування нападів мігрені більш ніж один день.
Внутрішньовенні інфузії
Безпосередньо перед початком внутрішньовенної інфузії Вольтарен® слід розвести у 100-500 мл 0 9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози. Обидва розчини потрібно буферизувати розчином бікарбонату натрію (0 5 мл 8 4 % розчину або 1 мл 4 2 %). Використовувати можна тільки прозорі розчини.
Вольтарен® розчин для ін’єкцій не слід вводити у вигляді внутрішньовенної болюсної ін’єкції.
Рекомендовані альтернативні режими дозування препарату Вольтарен® розчину для ін’єкцій:
- для лікування помірного і тяжкого післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хвилин до 2 годин; у разі необхідності лікування можна повторити через 4-6 годин але доза не повинна перевищувати 150 мг на добу;
- для профілактики післяопераційного болю через 15 хв – 1 годину після хірургічного втручання потрібно ввести навантажувальну дозу 25-50 мг після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг/годину аж до максимальної добової дози 150 мг.
Пацієнти літнього віку
Хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика препарату Вольтарен® не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня нестероїдні протизапальні препарати слід застосовувати з особливою обережністю таким пацієнтам які як правило більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема для ослаблених пацієнтів літнього віку або для пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози (див. також розділ «Особливості застосування»); також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗЗ.
Рекомендована максимальна добова доза препарату Вольтарен® становить 150 мг.
Діти.
Вольтарен® у лікарській формі розчину для ін’єкцій протипоказаний для застосування дітям.
Передозування.
Симптоми. Типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль нудота блювання біль в епігастрії гастроінтестинальна кровотеча діарея запаморочення дезорієнтація збудження кома сонливість дзвін у вухах втрата свідомості або судоми. У разі тяжкого отруєння можлива гостра ниркова недостатність та ураження печінки.
Лікування.
Протягом однієї години після застосування потенційно токсичної кількості препарату перорально слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом однієї години після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно внутрішньовенно ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.
Побічні реакції.
Побічні реакції на препарат зазначені за частотою: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 < 1/100); рідко (≥ 1/10000 < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000) частота невідома (не можна оцінити за наявними даними).
Нижчезазначені небажані ефекти включають такі що пов’язані із введенням препарату Вольтарен® за умов короткострокового і довготривалого застосування.
З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко – тромбоцитопенія лейкопенія анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемію) агранулоцитоз.
З боку імунної системи: рідко – гіперчутливість анафілактична та анафілактоїдна реакція (включаючи артеріальну гіпотензію та шок); дуже рідко – ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).
Психічні розлади: дуже рідко – дезорієнтація депресія безсоння нічні кошмари дратівливість та інші психічні розлади.
З боку нервової системи: часто – головний біль запаморочення; рідко – сонливість втомлюваність; дуже рідко – парестезія порушення пам’яті судоми тривожність тремор асептичний менінгіт розлад відчуття смаку інсульт; частота невідома – сплутаність свідомості галюцинації порушення чутливості загальне нездужання.
З боку органів зору: дуже рідко – розлад зору затуманення зору диплопія; частота невідома – неврит зорового нерва.
З боку органів слуху та лабіринту: часто – вертиго; дуже рідко – дзвін у вухах порушення слуху.
З боку серця: дуже рідко – відчуття серцебиття біль у грудях серцева недостатність інфаркт міокарда.
З боку судинної системи: дуже рідко – артеріальна гіпертензія артеріальна гіпотензія васкуліт.
Респіраторні торакальні та медіастинальні порушення: рідко – астма (включаючи диспное); дуже рідко – пневмоніт.
З боку травної системи: часто – нудота блювання діарея диспепсія абдомінальний біль метеоризм анорексія; рідко – гастрит гастроінтестинальні кровотечі блювання з домішками крові геморагічна діарея мелена виразка шлунка або кишечнику з кровотечею або без неї або з перфорацією (іноді з летальним наслідком особливо у пацієнтів літнього віку); дуже рідко – коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона) запор стоматит (у тому числі виразковий стоматит) глосит розлади з боку стравоходу мембранні стриктури кишечнику панкреатит.
Гепатобіліарні розлади: часто – збільшення рівня трансаміназ; рідко – гепатит жовтяниця порушення функції печінки; дуже рідко – миттєвий гепатит гепатонекроз печінкова недостатність.
З боку шкіри та підшкірних тканин: часто – висипання; рідко – кропив’янка; дуже рідко – бульозне висипання екзема еритема мультиформна еритема синдром Стівенса-Джонсона токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла) ексфоліативний дерматит втрата волосся реакція фоточутливості пурпура алергічна пурпура свербіж.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко – гостра ниркова недостатність гематурія протеїнурія нефротичний синдром інтерстиціальний нефрит нирковий папілярний некроз.
Загальні порушення та порушення у місці введення препарату: часто – реакція у місці ін’єкції біль затвердіння; рідко – набряк некроз у місці ін’єкції дуже рідко – абсцесс у місці ін’єкції.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко – імпотенція.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда чи інсульт) пов’язаний із застосуванням диклофенаку зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.
Термін придатності. 2 роки.
Приготовлені розчини для інфузії підлягають негайному використанню.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 °C. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Несумісність.
Як правило Вольтарен® розчин для ін’єкцій не можна змішувати з іншими розчинами для ін’єкцій.
Упаковка.
По 3 мл розчину в ампулі; по 5 ампул в упаковці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
Новартіс Фарма Штейн АГ Швейцарія / Novartis Pharma Stein AG.
Лек Фармасьютикалс д.д./ Lek Pharmaceuticals d.d.
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Шаффхаусерштрассе 4332 Штейн Швейцарія / Schaffhauserstrasse 4332 Stein Switzerland.
Веровшкова 57 1526 Любляна Словенія / Verovskova 57 1526 Ljubljana Slovenia.
ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
вольтарен®
(VOLTAREN®)
Склад:
діюча речовина: диклофенак натрію;
3 мл розчину містять 75 мг диклофенаку натрію (25 мг/мл);
допоміжні речовини: маніт (Е 421), натрію метабісульфіт (E 223), спирт бензиловий, пропиленгліколь, вода для ін’єкцій, натрію гідроксид.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти та споріднені сполуки. Код ATC M01A B05.
Клінічні характеристики.
Показання.
Препарат при внутрішньом’язовому введенні призначений для лікування:
• Запальних та дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;
• гострих нападів подагри;
• ниркової та біліарної колік;
• болю та набряку після травм і операцій;
• тяжких нападів мігрені.
Препарат при введенні у вигляді внутрішньовенних інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.
Протипоказання.
• Відома гіперчутливість до діючої речовини, метабісульфіту або будь-яких інших компонентів препарату.
• Алергічна реакція на інші нестероїдні протизапальні засоби, наприклад, ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен, яка може виражатися нападами астми, ринітом, висипами на шкірі, набряком обличчя.
• Активна виразка шлунка або кишечнику, кровотеча або перфорація.
• Тяжка форма печінкової або ниркової недостатності.
• Виражена серцева недостатність.
• III триместр вагітності.
• Період годування груддю.
• У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям та підліткам.
Спосіб застосування та дози.
Загальна рекомендація – дозу слід підбирати індивідуально, починаючи з мінімальної ефективної дози, та слід приймати протягом найменш можливого терміну.
Препарат Вольтарен®, розчин для ін’єкцій не застосовувати більше ніж 2 дні; у разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторіями Вольтарен®.
Внутрішньом’язова ін’єкція
З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці внутрішньом’язової ін’єкції потрібно виконувати наступні правила.
Доза зазвичай становить одну ампулу 75 мг на добу шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза. У тяжких випадках (наприклад, коліки), добову дозу можна збільшити до двох ін’єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін’єкції в кожну сідницю). У якості альтернативи одну ампулу по 75 мг можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату Вольтарен® (наприклад, таблетками, супозиторіями) до загальної максимальної добової дози 150 мг.
В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням однієї ампули 75 мг, дозу вводять при можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той же самий день (за необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у перший день.
Внутрішньовенні інфузії
Вольтарен® розчин для ін’єкцій, не слід вводити у вигляді внутрішньовенної болюсної ін’єкції.
Безпосередньо перед початком внутрішньовенної інфузії Вольтарен®, залежно від необхідної її тривалості, слід розвести у 100- 500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози, буферизованого розчином бікарбонату натрію для ін’єкції (0,5 мл 8,4 % розчину або 1 мл 4,2 % або відповідний об’єм іншої концентрації), що взяли зі щойно відкритого контейнера; додати до цього розчину вміст однієї ампули препарату Вольтарен®. Використовувати можна тільки прозорі розчини. Якщо в розчині є кристали або осад, для інфузії його застосовувати не можна.
Рекомендовані два альтернативні режими дозування препарату Вольтарен® розчину для ін’єкцій. Для лікування помірного і тяжкого післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хвилин до 2 годин. У разі необхідності лікування можна повторити через кілька годин, але доза не має перевищувати 150 мг протягом будь-якого періоду у 24 години.
Для профілактики післяопераційного болю через 15 хв-1 годину після хірургічного втручання потрібно ввести навантажувальну дозу 25-50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг/годину аж до максимальної добової дози 150 мг.
Побічні реакції.
Побічні реакції на препарат описані в такому порядку за частотою, перші – найчастіші, з застосуванням такої градації: дуже часто (? 1/10); часто (? 1/100, < 1/10); нечасто
(? 1/1,000, < 1/100); рідко (? 1/10,000, < 1/1,000); надзвичайно рідко (< 1/10,000), включаючи окремі повідомлення.
Наступні небажані ефекти включають явища, пов’язані з введенням препарату Вольтарен® розчину для ін’єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку за умов короткострокового і довготривалого застосування.
Інфекціі та інвазії: дуже рідко – абсцес у місці ін’єкції.
Порушення з боку системи кровотворення: дуже рідко – тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемії), агранулоцитоз.
Порушення з боку імунної системи: рідко – гіперчутливість, анафілактична та псевдоанафілактична реакції (включаючи гіпотензію та шок); дуже рідко – ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).
Психічні розлади: дуже рідко – дезорієнтація, депресія, інсомнія, нічні кошмари, дратівливість, психічні розлади.
Порушення з боку нервової системи: часто – головний біль, запаморочення; рідко – сонливість; дуже рідко – парестезія, порушення пам’яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, розлад відчуття смаку, інсульт, порушення відчуття при дотику.
Порушення з боку органів зору: дуже рідко – розлад зору, затуманення зору, диплопія.
Порушення з боку органів слуху та лабіринту: часто – вертиго; дуже рідко – дзвін у вухах, порушення слуху.
Порушення з боку серця: дуже рідко – відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда.
Порушення з боку судинної системи: дуже рідко – артеріальна гіпертензія, васкуліт.
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення: рідко – астма (включаючи диспное), бронхоспазм; дуже рідко – пневмоніт.
Порушення з боку травної системи: часто – нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія; рідко – гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішками крові, геморрагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечнику (з кровотечею або без неї, перфорації); дуже рідко – коліт (включаючи геморрагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит, глосит, глотковий розлад подібних до діафрагми інтестинальних стриктур, панкреатит.
Гепатобіліарні розлади: часто – збільшення рівня трансаміназ; рідко – гепатит, жовтуха, порушення функції печінки; дуже рідко – миттєвий гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.
Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: часто – висипи; рідко – кропив’янка;
дуже рідко – бульозне висипання, екзема, еритема, різні види еритем, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, втрата волосся, реакція фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.
Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко – гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.
Загальні порушення та порушення у місці введення препарату: часто – реакція на місці ін’єкції, біль, затвердіння; рідко – набряк, некроз у місці ін’єкції.
Передозування.
Симптоми. Типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. Передозування може спричинити такі симптоми як блювання, гастроінтестинальна кровотеча, діарея, запаморочення, дзвін у вухах або судоми. У випадку тяжкого отруєння можлива гостра ниркова недостатність та ураження печінки.
Лікування. Лікування гострого отруєння нестероїдними протизапальними засобами складається у першу чергу з підтримуючих заходів та симптоматичного лікування. Підтримуючі заходи та симптоматичне лікування необхідні для усунення таких ускладнень як гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, гастроінтестинальні порушення та пригнічення дихання.
Особливі заходи, такі як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, не можуть гарантувати виведення нестероїдних протизапальних засобів внаслідок їх високого зв’язування з протеїнами плазми крові та інтенсивним метаболізмом.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність
Вольтарен® не слід застосовувати під час перших двох триместрів вагітності за винятком тих випадків, коли потенційна користь для матері перевищує ризик для плода. Як і з іншими нестероїдними протизапальними засобами, застосування під час третього триместру вагітності протипоказане внаслідок можливого розвитку відсутності скорочення матки та/або передчасного закриття ductus arteriosus.
Період годування груддю
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, диклофенак попадає у материнське молоко у невеликій кількості. Таким чином щоб уникнути небажаного впливу на немовля Вольтарен® не слід застосовувати під час годування груддю.
Фертильність
Як і інші нестероїдні протизапальні засоби, Вольтарен® може вплинути на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам які планують завагітніти. Жінки, які мають ускладнення з заплідненням або ті, хто проходив обстеження внаслідок інфертильності, мають припинити застосування препарату Вольтарен®.
Діти.
Внаслідок значного впливу препарату Вольтарен® у даній лікарській формі розчину для ін’єкцій не застосовують дітям віком до 18 років.
Особливості застосування.
При застосуванні всіх нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) шлунково-кишкова кровотеча, виразки або перфорації можуть бути смертельними і можуть виникати у будь-який період часу впродовж лікування, з або без попереджувальних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. У хворих літнього віку ці явища мають зазвичай більш серйозні наслідки. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі у хворих, які отримують Вольтарен®, даний лікарський засіб необхідно відмінити.
Дуже рідко у зв’язку з застосуванням НПЗЗ, включаючи Вольтарен®, спостерігалися серйозні реакції з боку шкіри, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик виникнення даних реакцій у пацієнтів існує на початку курсу лікування, у більшості випадків поява цих реакцій відбувається в межах першого місяця лікування. Застосування препарату Вольтарен® слід припинити при першій появі висипу на шкірі, уражень слизових оболонок або будь-яких інших ознак гіперчутливості.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, рідко без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні. Метабісульфіт натрію у розчині для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості та бронхоспазму.
НПЗЗ можуть збільшити ризик виникнення серйозних серцево-судинних тромботичних явищ, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть виявитися летальними, у зв’язку з чим Вольтарен® не рекомендується застосовувати для лікування післяопераційного болю під час операції з аортокоронарного шунтування.
Як і інші НПЗЗ, Вольтарен® завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Застереження
- Загальні
Слід уникати застосування препарату Вольтарен® з системними НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Слід бути обережними при призначенні препарату особам літнього віку. Зокрема, для людей літнього віку з слабким здоров’ям, та для пацієнтів із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.
- Астма в анамнезі
У хворих на бронхіальну астму, сезонний алергічний риніт, набряк слизової оболонки носа (тобто назальні поліпи), хронічні обструктивні захворювання легень або хронічні інфекції дихальних шляхів (особливо пов’язаних з алергічними подібними до ринітів симптомами) частіше за інших виникають реакції на НПЗЗ схожі на загострення астми (які також пов’язані з переносимістю аналгетиків/аналгетичної астми), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих на алергію на інші речовини, наприклад, зі шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Особливі застереження рекомендуються у випадку, коли Вольтарен® застосовується парентерально пацієнтам з бронхіальною астмою, оскільки симптоми можуть загострюватися.
- Вплив на травний тракт
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, при призначенні препарату Вольтарен® пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ) або з анамнезом, що передбачає наявність виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі у ТТ збільшується з підвищенням дози і у хворих з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації та у людей літнього віку.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на ТТ у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації та у людей літнього віку, лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів, які ймовірно підвищують ризик небажаної дії на ТТ, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії з застосуванням захисних засобів (наприклад, інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).
Пацієнти з шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, мають повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутні ліки, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти, антитромботичні засоби або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну .
Вольтарен® необхідно з обережністю призначати хворим, в анамнезі яких є запальні захворювання кишечнику, такі як хвороба Крона або неспецифічні виразкові коліти та встановлювати ретельний медичний нагляд та відповідні застережні заходи, в звязку з тим, що їх стан може загострюватися.
- Вплив на печінку
Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли Вольтарен® призначається пацієнтам з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗЗ, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Вольтарен® (таблетками або супозиторіями), призначається регулярний нагляд за функціями печінки у якості застережних заходів. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), застосування препарату Вольтарен® слід припинити. Перебіг захворювань, таких як гепатити може проходити без продромальних симптомів.
Застереження необхідні у випадку, коли Вольтарен® застосовується у пацієнтів з печінковою порфірією через імовірність провокації нападу.
- Вплив на нирки
Оскільки при лікуванні НПЗЗ повідомлялося про затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок (у т. ч. функціональною нирковою недостатністю на тлі гіповолемії, нефротичного синдрому, вовчакової нефропатії та декомпенсованого цирозу печінки), артеріальну гіпертензією в анамнезі, хворим літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та для пацієнтів із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад, до або після серйозного хірургічного втручання. В таких випадках у якості застережних заходів рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
- Вплив на гематологічні показники
При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг аналізу крові.
Як і інші НПЗЗ, Вольтарен може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно наглядати за хворими з порушеннями гемостазу.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Пацієнти, у яких під час лікування препаратом Вольтарен® спостерігаються порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, мають утримуватися від керування автотранспортом та роботи з механізмами.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Нижче наведені взаємодії, що спостерігалися із застосуванням препарату Вольтарен®, розчину для ін’єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку.
Літій: За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів літію у сироватці.
Дигоксин: За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.
Діуретики та антигіпертензивні засоби: як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад, бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)) можуть призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу. Таким чином, подібну комбінацію застосовують із застереженням, а пацієнти, особливо особи літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти мають отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ внаслідок збільшення ризику нефротоксичності. Супутнє лікування з препаратами калію може бути пов’язане з збільшенням рівнів калію у сироватці крові, що вимагає перебування хворих під постійним контролем.
Інші НПЗЗ та кортикостероїди: Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗС або кортикостероїдів може підвищити частоту побічних реакцій з боку ТТ .
Антикоагулянти та антитромботичні засоби: рекомендується вжити застережні заходи, оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно. Тому рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRIs): Супутнє введення системних НПЗС та SSRIs може підвищити ризик кровотечі у травному тракті.
Антидіабетичні препарати: Клінічні дослідження показали, що диклофенак може застосовуватися разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як із гіпоглікемічним, так і гіперглікемічним впливом, що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. Такі стани потребують моніторингу рівнів глюкози у крові, що є застережним заходом під час супутньої терапії.
Колестипол та холестирамін. Одночасне застосування диклофенаку та колестиполу або холестираміну зменшує всмоктування диклофенаку приблизно на 30 % та 60 % відповідно. Препарати слід приймати з інтервалом у кілька годин.
Препарати, які стимулюють ферменти, що метаболізують лікарські засоби. Препарати, які стимулюють ферменти, наприклад, рифампіцин, карбамазепин, фентоїн, звіробій (Hypericum perforatum) тощо, теоретично здатні зменшувати концентрації диклофенаку у плазмі.
Метотрексат: При введенні НПЗЗ менше ніж за 24 години до або після лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки можуть зростати концентрації метотрексату в крові і збільшуватися токсичність цієї речовини.
Циклоспорин та такролімус: Диклофенак, як і інші НПЗЗ, може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. Такий ризик виникає при лікуванні такролімусом. У зв’язку з цим, його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж у хворих, які циклоспорин не отримують.
Антибактеріальні хінолони: існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗЗ.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Вольтарен® містить диклофенак натрію, нестероїдну сполуку з вираженими протиревматичними, протизапальними, знеболювальними та жарознижувальними властивостями. Пригнічення біосинтезу простагландинів, яке було продемонстроване у експериментах, вважається основним механізмом його дії. Простагландини відіграють важливу роль у виникненні запалення, болю та пропасниці.
При ревматичних захворюваннях протизапальні та знеболювальні властивості препарату обумовлюють клінічну відповідь, яка характеризується вираженим зникненням ознак та симптомів: болю у стані спокою та під час руху, вранішньої ригідності та набряку суглобів, також помітне покращення функцій.
Вольтарен® здатен посилити виражений знеболювальний вплив на помірні та тяжкі болі неревматичного походження протягом 15-30 хв.
Вольтарен® продемонстрував також суттєвий вплив на напади мігрені.
При посттравматичних та післяопераційних станах із наявністю запалення Вольтарен® швидко полегшує спонтанні болі та болі під час руху і зменшує набряки, спричинені запаленням та ранами.
Якщо препарат застосовують одночасно з опіоїдними знеболювальними засобами для зняття післяопераційного болю, Вольтарен® суттєво зменшує їх необхідність.
Вольтарен®, розчин для ін’єкцій в ампулах особливо необхідний для початку лікування запальних та дегенеративних ревматичних хвороб та больового стану внаслідок запалення неревматичного походження.
Фармакокінетика.
Абсорбція.
Після введення 75 мг диклофенаку шляхом внутрішньом’язової ін’єкції абсорбція починається негайно, а середні максимальні концентрації у плазмі, що становлять приблизно 2,5 мікрограм/мл (8 мікромоль/л) досягаються приблизно після 20 хв. Об’єм абсорбції може лінійно залежати від величини дози.
У випадку, коли 75 мг диклофенаку вводять шляхом внутрішньовенної інфузії протягом
2 годин, середні максимальні концентрації у плазмі становлять приблизно 1,9 мікрограм/мл (5,9 мікромоль/л). Більш короткий час інфузії веде до вищих максимальних концентрацій у плазмі, у той час як триваліші інфузії призводять до концентрацій, пропорційних до показника інфузії після 3-4 годин. Після внутрішньом’язової ін’єкції або прийому шлунково-резистентних таблеток чи застосування супозиторіїв концентрації у плазмі крові швидко знижуються одразу після досягнення пікових рівнів.
Площа під кривою концентрації (AUC) після внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення приблизно удвічі більша, ніж після перорального або ректального введення, тому що приблизно половина активної субстанції метаболізується під час першого проходу через печінку (ефект «першого проходження») у випадку, коли препарат вводиться пероральним або ректальним шляхом.
Фармакокінетичні властивості не змінюються після повторного введення. За умов дотримання рекомендованих інтервалів дозування накопичення препарату не відбувається.
Розподіл 99,7 % диклофенаку зв’язується з протеїнами сироватки крові, головним чином з альбуміном (99,4 %). Уявний об’єм розподілу становить 0,12-0,17 л/кг.
Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини, де максимальні концентрації встановлюються через 2-4 год. після досягнення пікового значення у плазмі крові. Уявний період напіввиведення з синовіальної рідини складав від 3 до 6 годин. Через дві години після досягнення рівня пікового значення у плазмі крові концентрації диклофенаку у синовіальній рідині перевищують цей показник у плазмі крові і залишаються вищими протягом 12 годин.
Біотрансформація.
Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули, але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів
(3'-гідрокси-, 4'-гідрокси-, 5-гідрокси-, 4',5-дигідрокси-, та 3'-гідрокси-4'-метокси-диклофенак), більшість із яких перетворюється у кон’югат глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їхня дія виражена значно менше, ніж у диклофенаку.
Виведення.
Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі становить 263 ± 56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний період напіввиведення у плазмі становить 1-2 години. Четверо з метаболітів, включаючи два активних, також мають короткий період напіввиведення з плазми 1-3 години. Один метаболіт, 3'-гідрокси-4'-метокси-диклофенак має набагато довший період напіввиведення з плазми крові. Однак цей метаболіт є фактично неактивним.
Приблизно 60 % введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон'югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон'югати. Менш ніж 1 % виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч з фекаліями.
Спеціальні групи пацієнтів.
Ніякої різниці щодо вікової залежності в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося. Однак у деяких пацієнтів літнього віку 15-хвилинна внутрішньовенна інфузія привела до вищої на 50 % концентрації у плазмі, ніж це спостерігалося у молодих здорових осіб.
У пацієнтів із порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення активної речовини. За умов кліренсу креатініну менше ніж 10 мл/хв рівні гідрокси-метаболітів у плазмі крові при досягненні стаціонарного стану приблизно у 4 рази вищі, ніж у нормальних осіб.
Таким чином, метаболіти остаточно виводяться через жовч.
У пацієнтів із хронічним гепатитом або недекомпенсованим цирозом кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.
Фармацевтичні характеристики:
основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний розчин.
Несумісність.
Як правило, Вольтарен®, розчин для ін’єкцій не можна змішувати з іншими розчинами для ін’єкцій.
Розчини для інфузії натрію хлориду 0,9 % або глюкози 5 % без бікарбонату натрію у якості добавки становлять ризик перенасичення, що може призвести до утворення кристалів або осаду. Інші розчини для інфузії не застосовувати.
Термін придатності.
2 роки.
Приготовлені розчини для інфузії підлягають негайному використанню.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці в захищеному від світла місці при температурі не вище 30°C. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Упаковка.
По 3 мл розчину в ампулі; по 5 ампул в упаковці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник. Novartis Pharma Stein AG / Новартіс Фарма Штейн АГ.
Місцезнаходження. Шаффхаусерштрассе СН-4332, Штейн, Швейцарія.
- мое местоположение,
- есть в этой аптеке,
- нет в этой аптеке.
